Thema am 14. Mai 2022: Rehabilitation bei Long-COVID und Post-COVID-Erkrankten

Interview mit Herrn Dr. med. Ingo Schmehl, Direktor der Klinik für Neurologie mit Stroke Unit und Frührehabilitation am BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

An COVID-19 Erkrankte können nach überstandener Infektion an körperlichen oder psychischen Beeinträchtigungen leiden, dem sogenannten Long-COVID oder auch Post-COVID-Syndrom. Die BG Kliniken und die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege haben deshalb gemeinsam ein medizinisches Maßnahmenpaket für Beschäftigte entwickelt. Dr. Ingo Schmehl, Direktor der Klinik für Neurologie mit Stroke Unit und Frührehabilitation am Unfallkrankenhaus Berlin erläutert das Post-COVID-Programm. Weiter

Dr. Schmehl, was beinhaltet das Post-COVID-Programm?

Im Rahmen des Post-COVID-Programms der BG-Kliniken wird ein mehrstufiges Programm angeboten. Neben der Post-COVID-Beratung für die Unfallversicherungsträger, der Post-COVID-Sprechstunde mit den Versicherten und dem multiprofessionellen, stationären Post-COVID-Check, werden stationäre und ambulante Diagnostik- und Therapieprogramme angeboten. Das Post-COVID-Programm der BG Kliniken richtet sich besonders an Versicherte mit anerkannter Berufserkrankung oder anerkanntem Arbeitsunfall infolge einer Corona-Erkrankung.

Die BG Klinik Bad Reichenhall bietet eine stationäre Rehabilitation nach berufsbedingter COVID-19-Erkrankung an. Worin bestehen die besonderen Herausforderungen einer Rehabilitation bei Long-/Post-COVID?

In der BG Klinik Bad Reichenhall erfolgt die pulmologische sowie die psychosomatische Rehabilitation von Versicherten mit berufsbedingter COVID-19-Erkrankung. In den neurologischen Abteilungen oder in der Komplexen Stationären Rehabilitation (KSR) der BG Kliniken erfolgt die neurologische beziehungsweise die muskuloskelettale Rehabilitation. Die Besonderheiten sind die Vielfalt an Einzelsymptomen, da meist mehrere Organe betroffen sind. Weiterhin stehen wir vor dem Problem, dass trotz der symptomorientierten Rehabilitation ein Anhalten der Symptome über einen langen Zeitraum, teils über 12 Monate zu verzeichnen ist.

Wie viele Patientinnen und Patienten haben Sie bisher im Unfallkrankenhaus Berlin im Rahmen des Programms betreut?

Im Unfallkrankenhaus Berlin wurden bis Anfang Dezember 2021 326 Versicherte im Rahmen der Post-COVID-Beratung sowie der Post-COVID-Sprechstunde betreut. 132 Versicherte durchliefen den stationären Post-COVID-Check und 60 Versicherte absolvierten eine neurologische Rehabilitation Phase D. Hauptziel der Phase D ist die Besserung oder Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben beziehungsweise die Minderung krankheitsbedingter Behinderungen.

Wie gut helfen die Therapien und wie hoch schätzen Sie den Bedarf ein?

Die Versicherten mit berufsbedingter COVID-19-Erkrankung, welche uns im Rahmen des Post-COVID-Programms vorgestellt werden, haben häufig einen hohen diagnostischen, aber auch therapeutischen Bedarf. Langzeitverläufe von 12 Monaten und mehr sind aus der ersten und aus der zweiten Welle bereits zahlreich vorhanden. Auch aus der dritten Welle sind bereits Versicherte angemeldet.

Durch die Summation von Versicherten mit Post-COVID aus den drei Wellen ist der Bedarf weiterhin als sehr hoch einzuschätzen. Die therapeutischen Maßnahmen mit der symptomorientierten Rehabilitation greifen nur bei einem Teil der Versicherten. Neben der Atemtherapie, dem Hirnleistungstraining und dem schrittweisen Belastungstraining steht die verhaltenstherapeutische Therapie im Vordergrund. Das Leben mit anhaltenden Symptomen über längere Zeit stellt eine Herausforderung sowohl für die Versicherten als auch für das gesamte Therapeutenteam dar.

Thema am 13. Mai 2022: Wegfall des Unterlassungszwangs, Mitwirkungspflicht des Versicherten
und Minderung der Erwerbsfähigkeit

Interview mit Herrn Dr. Dirk Bieresborn, Jurist und Richter am Bundessozialgericht, Kassel

Ein wesentlicher Aspekt der Weiterentwicklung des Berufskrankheitenrechts ist der Wegfall des Unterlassungszwangs für die Anerkennung einer Berufskrankheit. Bislang mussten die Beschäftigten die gefährdende Tätigkeit dauerhaft unterlassen, zum Teil auch, damit sich der Gesundheitszustand nicht verschlimmert. Seit dem 1. Januar 2021 wird diese versicherungsrechtliche Voraussetzung nicht mehr gefordert. Dr. Dirk Bieresborn, Jurist und Richter am Bundessozialgericht in Kassel, erläutert die wichtigsten Änderungen der Berufskrankheiten-Reform und ihre Auswirkungen. Weiter

Herr Dr. Bieresborn, welches sind aus Ihrer Sicht die wichtigsten Änderungen der Berufskrankheiten-Reform?

Die wichtigste Änderung ist meines Erachtens nach die mit § 9 Abs 1a SGB VII eingeführte gesetzliche Grundlage für den Ärztlichen Sachverständigenbeirat (ÄSVB). Anhand dieser sollen die rechtliche Legitimation, die klare Beschreibung seiner Aufgaben und größere Transparenz sowie eine Beschleunigung der Beratungsverfahren erreicht werden. Die eingefügten §§ 7 bis 11 Berufskrankheitenverordnungen (BKV), in denen u.a. die Zusammensetzung des ÄSVB, Gang der Beratungen und die Art und Weise der Veröffentlichung der positiven oder negativen Beratungsergebnisse geregelt werden, berücksichtigen langjährige Forderungen.

Außerdem führt die Abschaffung des Unterlassungszwangs, der ohnehin nur bei einigen Berufskrankheiten-Tatbeständen galt, zu größerer Gleichbehandlung. Die Abschaffung bei den bisher davon abhängigen Listen-Berufskrankheiten (BK) wie z.B. der BK-Nr. 2108 (Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule) oder BK-Nr. 5101 (Hauterkrankungen) sorgt für einen erhöhten Bedarf an Gesundheitsschutz bei den Betroffenen und stärkt damit den Präventionsauftrag. Die Aussicht auf Zahlung einer Rente, die in vielen Fällen nur nach einer niedrigen Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in Höhe von 20 % zu bemessen war und bei einer Besserung des Gesundheitszustands nach Expositionskarenz womöglich wieder entfiel, bildete häufig keine tragfähige Motivation für die Aufgabe der beruflichen Lebensgrundlage. Nun können nach Anerkennung der BK bereits gezielte dem Gesundheitsschutz dienende Maßnahmen durch den Unfallversicherungsträger erbracht werden, ohne dass zwingend zuvor eine wirtschaftlich riskante Tätigkeitsaufgabe erforderlich ist. Die stattdessen eingeführten Mitwirkungspflichten vermögen eine Individualprävention zu erzielen. Der Unterlassungszwang stand zudem in einem gewissen Widerspruch zu § 7 Abs 2 SGB VII.

Welche Möglichkeit ergibt sich aus datenschutzrechtlicher Perspektive?

Aus datenschutzrechtlicher und verfahrensrechtlicher Sicht ist die Änderung des § 9 Abs 3a SGB VII bemerkenswert, durch den die Möglichkeit verfestigt wird, auch Erkenntnisse von vergleichbaren Arbeitsplätzen oder Tätigkeiten zu berücksichtigen. Es erleichtert ein systemimmanentes Problem des BK-Rechts, nämlich häufig die Ermittlung von Einwirkungen zurückliegender Zeiträume bewerkstelligen zu müssen, zumindest etwas. Zugleich wird die Verarbeitung solcher Daten zwecks Erstellung von Expositionskatastern normativ institutionalisiert.

Welche Auswirkungen hat die Reform des Berufskrankheitenrechts auf die Minderung der Erwerbsfähigkeit und deren Feststellung?

Die Bemessung der Verletztenrente in der gesetzlichen Unfallversicherung folgt dem Prinzip der abstrakten Schadensbemessung, d.h. ohne konkrete Schadensfeststellung in Form eines tatsächlichen Minderverdienstes. Maßgeblich ist ausschließlich die durch die jeweiligen Funktionseinschränkungen verursachte Verminderung der Möglichkeiten, sich auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt eine Lebensgrundlage in Form eines Erwerbs zu verschaffen. Hierbei führen gleiche gesundheitliche Funktionseinschränkungen grundsätzlich zur gleichen Höhe der MdE. Daher spielt es für die Bemessung der MdE keine Rolle, ob die Arbeit aufgegeben oder sogar noch unter den schädigenden Einwirkungen fortgeführt wird.

Sofern in den gängigen MdE-Erfahrungswerten der bisher bestehende Unterlassungszwang „eingepreist“ war, ist dieser durch die Praxis einzubeziehen. Die MdE-Tabellenwerte sind nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung allerdings nur allgemeine Tatsachen, die für die Bestimmung des Inhalts einer Rechtsnorm - nämlich des in § 56 Abs 2 SGB VII verwendeten Begriffs der MdE - und damit für eine Vielzahl gleichgelagerter Fälle relevant sein können. Diese zumeist in jahrzehntelanger Entwicklung von dem versicherungsrechtlichen und -medizinischen Schrifttum herausgearbeiteten allgemeinen Erfahrungssätze sind zwar nicht für die Entscheidung im Einzelfall bindend, bilden aber die Grundlage für eine gleichförmige Bewertung der MdE, ohne dass hier eine exakte rechtsdogmatische Einordnung der MdE-Tabellen erforderlich wäre. Solche Tabellenwerte können falsch sein oder werden, wenn sie dem Stand des medizinischen Wissens oder des Erfahrungswissens anderer einschlägiger Wissenschaftsgebiete wie der Arbeitsmarktforschung widersprechen. Durch die Einordnung als Manifestation des wissenschaftlichen Erkenntnisstandes vergleichbar den Merkblättern und Konsensempfehlungen bedarf es zu ihrer Änderung jedenfalls eines erhöhten Aufwands.

Interessant wird es bei fehlender Regelkonformität mit Mitwirkungspflichten, die in der Tätigkeitsaufgabe als allein eine weitere Schädigung verhinderndes Mittel bestehen. Dann muss möglicherweise eine in der Folge eintretende Verschlimmerung aus der MdE herausgerechnet werden. Diese Problematik ist indes nicht neu, sie stellt sich immer wieder bei der Abgrenzung von versicherten und nicht versicherten Kausalfaktoren und führt bei fehlender Abgrenzbarkeit aufgrund des geltenden „Alles oder Nichts“-Prinzips womöglich zu unbefriedigenden Ergebnissen für den die jeweilige Feststellungslast tragenden Beteiligten.

Die Bestimmung der Minderung der Erwerbsfähigkeit orientiert sich am allgemeinen Arbeitsmarkt. Kann diese Orientierung anhand der Berufskrankheiten-Reform besser gelingen?

Dies könnte durch die Beteiligung der Bundesanstalt für Arbeitsschutz, die gem. § 10 Abs 1 BKV die Arbeit des ÄSVB nicht nur organisatorisch, sondern auch wissenschaftlich unterstützen und nach Abs. 2 BKV systematische Reviews oder Literaturrecherchen erstellen und ihn bei der Ausarbeitung von wissenschaftlichen Empfehlungen und Stellungnahmen unterstützen soll, zumindest gefördert werden.

Thema am 14. Mai 2022: Forschen – Erweitertes Vorsorgeangebot (EVA-) Lunge

Interview mit Prof. Dr. med. Volker Harth, Institutsdirektor des Zentralinstituts für Arbeitsmedizin und Maritime Medizin; Facharzt für Arbeits- und Umweltmedizin und Master of Public Health, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Lungenkrebs ist in Deutschland bei Männern die häufigste, bei Frauen die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache. Häufig wird die Krankheit erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt. Die frühzeitige Diagnose von Lungenkrebserkrankungen ist deshalb ein wichtiges Ziel, um die Lebensqualität und die Heilungschancen der Betroffenen zu verbessern. Weiter

Herr Prof. Harth, das erweiterte Vorsorgeangebot (EVA-) Lunge dient der Früherkennung von Lungenkrebs. Wieso wurde es entwickelt?

Der Früherkennung beruflich hervorgerufener asbestbedingter Erkrankungen kommt eine besondere Bedeutung zu. Als eine der häufigsten malignen mit einer beruflichen Asbestexposition assoziierten Erkrankung ist hier insbesondere der Lungenkrebs zu nennen. Im Vordergrund des erweiterten Vorsorgeangebots steht der Einsatz der Niedrigdosis-Computertomographie, also der Low-Dose High Resolution Computer Tomographie – kurz LD-HRCT. Sie dient zur Früherkennung von Lungenkrebs in Risikokollektiven, sprich bei Personengruppen mit hohen Erkrankungsrisiken. Der Nutzen von LD-HRCT hat sich bereits in großen klinischen Studien aus den USA und Europa gezeigt. Auf den Erkenntnissen der Studien basierend hat die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) das erweiterte Vorsorgeangebot für Versicherte entwickelt.

Was kann die Vorsorge leisten und wie läuft sie ab?

Durch das erweiterte Vorsorgeangebot können bösartige Veränderungen der Lunge bereits in frühen Stadien entdeckt und damit die Heilungschancen erhöht werden. EVA-Lunge wird den anspruchsberechtigen Versicherten der gesetzlichen Unfallversicherung jährlich im Rahmen der nachgehenden arbeitsmedizinischen Vorsorge angeboten. Die Teilnahme ist freiwillig und beinhaltet eine ärztliche Beratung über das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis der Untersuchung der Lunge mittels Niedrigdosis-Computertomographie. Liegen bei dem Versicherten weder medizinische noch persönliche Einwände vor, erfolgt im Weiteren die LD-HRCT-Untersuchung. Auffällige Befunde werden nach einem aktuellen Leitlinien-Algorithmus im Rahmen von Folgeuntersuchungen abgeklärt. Bei noch aktiven Rauchern beinhaltet die Beratung außerdem ein Angebot zur Raucherentwöhnung.

An wen richtet sich das Angebot?

Das Angebot richtet sich an Versicherte, die aufgrund ihrer beruflichen Asbestexposition bei gleichzeitiger Rauchanamnese ein deutlich erhöhtes Lungenkrebsrisiko aufweisen. Für die Teilnahme müssen verschiedenen Kriterien erfüllt sein: es muss eine mindestens zehnjährige beruflich-bedingte Asbeststaubexposition vorliegen, die vor 1985 begonnen hat oder es muss eine anerkannte Berufskrankheit Asbestose oder durch Asbeststaub verursachte Erkrankung des Brustfells vorliegen (Berufskrankheiten-Nummer 4103). Zudem müssen die Teilnehmenden mindestens 55 Jahre alt sein und aktiv rauchen oder geraucht haben – mindestens 30 sogenannte Packungsjahre.

Die Einladung erfolgt jährlich über die Gesundheitsvorsorge (GVS) im Rahmen der DGUV Vorsorge oder bei vorliegender Berufskrankheiten-Nummer 4103 über den zuständigen Unfallversicherungsträger.

Wie viele Versicherte nehmen aktuell das erweiterte Vorsorgeangebot in Anspruch?

Von den bei der GVS registrierten Versicherten, die ehemals Asbest ausgesetzt waren, erfüllen derzeit rund 22.000 Personen die Angebotskriterien. Nach bisherigen Erfahrungen seit der bundesweiten Ausrollung des Angebots Ende 2019 stimmte ungefähr die Hälfte der Eingeladenen dem erweiterten Vorsorgeangebot zu. Nicht alle davon nehmen die Untersuchung mittels LD-HRCT jedoch tatsächlich in Anspruch. Für die Teilnehmenden mit einer Berufskrankheiten-Nummer 4103 liegen bisher noch keine weitergehenden Daten vor, erste Ergebnisse werden aber für Ende 2022 erwartet.

Sie sprachen das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis an. Welche Risiken bestehen für die Versicherten bei diesem Untersuchungsverfahren?

Wie bei allen angebotenen Untersuchungen in der Früherkennung kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Verdacht auf Veränderungen in der Lunge geäußert wird, der sich bei weiteren Untersuchungen nicht bestätigt oder die Veränderungen sich als nicht behandlungsbedürftig erweisen. Diese sogenannten falsch-positiven Befunde können beim LD-HRCT der Lunge vergleichsweise häufig auftreten. So wurden in einzelnen klinischen Studien zur Lungenkrebsfrüherkennung bei 20 bis 25 Prozent der Teilnehmenden in der ersten Untersuchungsrunde Auffälligkeiten in der Bildgebung gefunden, die sich aber in der weiteren Abklärung zu über 95 Prozent als unbedenklich erwiesen. Für die Betroffenen ist damit, neben den Risiken einer gegebenenfalls notwendigen Abklärungsdiagnostik, eine Zeit der Ungewissheit verbunden, die sich auf die psychische Gesundheit auswirken kann. Auch sogenannte Überdiagnosen können auftreten. Das bedeutet: bei der Früherkennung entdeckte Tumoren der Lunge können für die Betroffenen – beispielsweise durch konkurrierende Gesundheitsrisiken oder langsames Wachstum – keine klinische Relevanz gehabt haben. Da sie aber entdeckt wurden, werden sie behandelt. Weiterhin sind die Risiken der Strahlenbelastung der LD-HRCT-Untersuchung insbesondere im Zusammenhang mit einem erhöhten Krebsrisiko bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu berücksichtigen. Aus den genannten Gründen ist diese Untersuchung daher nur bei Personen mit einem erhöhten Lungenkrebsrisiko medizinisch sinnvoll.

Warum ist die Vorsorge dennoch wichtig?

Lungenkrebs wird meist in sehr fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung diagnostiziert. Je später die Diagnose gestellt wird, desto schlechter ist die Prognose hinsichtlich der Überlebenswahrscheinlichkeit. Eine regelmäßige Untersuchung der Lunge mit diesem Verfahren in Risikokollektiven kann daher dazu beitragen, Tumoren früher zu erkennen und damit auch früher und mit besseren Erfolgen zu behandeln. Weitergehende Auswertungen des Angebots EVA-Lunge werden in den kommenden Jahren folgen. Dafür fördert die DGUV über drei Jahre ein Forschungsvorhaben zur Evaluation und Qualitätssicherung des Programms. Aus wissenschaftlichen Studien an Risikokollektiven, die nicht gegenüber Asbest exponiert waren, wissen wir aber schon heute, dass der Nutzen einer qualitätsgesichert durchgeführten Lungenkrebsfrüherkennung in definierten Risikokollektiven gegenüber den Risiken überwiegt.